MOSAÏQUES Association des «X Fragile»

MOSAÏQUES Association des «X Fragile»

MOSAÏQUES Association des «X Fragile»

À renvoyer à : MOSAÏQUES X Fragile - 28 avenue Gambetta - 98270 Bois-Colombes

Bulletin d'adhésion à MOSAÏQUES


Vous venez de faire notre connaissance


Vous avez déjà été adhérent


Vous étiez adhérent en 2021


À REMPLI EN LETTRES MAJUSCULES - MERCI

Nom

Prénom

Profession

Adresse

Ville

Code Postal

Téléphone

Fax

Courriel

Parents

  Grand-parent

  Amis d'une personne concernée

  Professionnel

Enfants concernés * :

Nom    Prénom    Date de naissance    Etablissements fréquentés

* pour les parents, grands-parents ou amis

 

Pour les nouveauxs adhérents : Comment avez-vous connu l'association MOSAÏQUES ?

 

J'adhère au titre de :

Membre actif : à 35 €


Membre bienfaiteur : à partir de 45 €


Le       Signature